2026年3月16日未明、インド・オリッサ州カタックにあるSCB医科大学病院の救命救急集中治療室で火災が発生した。炎と濃い煙が部屋を満たし始めた時、重篤な患者23人が病棟で就寝していた。火災が鎮火した時には、12人の患者が死亡していた。
病院にはスプリンクラー設備があったが、作動しなかった。予備調査の結果、その理由が判明した。システムの制御弁が閉じられたままになっていたのだ。火災報知器も、火災発生の数日前から作動停止状態だった。タイムズ・オブ・インディア紙の報道は、さらに衝撃的な事実を明らかにしている。職員は火災が本格化する前に火花が散っていることに気づいていたが、何の対策も講じなかった。集中治療室の患者たちは、何の警告も、消火活動も、介入も受けられず、助かる見込みは全くなかった。
これは設計上の欠陥でも、製品の欠陥でもなかった。これは機能不全による欠陥であり、完全に防ぐことができたはずだ。
障害とは何ですか？
消防においては、水系消火システムが意図的か否かにかかわらず使用停止になった場合、いつでも機能障害が発生する。計画的な機能障害は、通常、次のような場合に発生する。
メンテナンス、修理、または改修工事。点検後にバルブが閉じたままになっているなど、計画外の不具合は、建物が直面する可能性のある最も危険な状況の一つです。なぜなら、誰も保護機能が失われていることに気づかないからです。
NFPA 25（水系消火設備の点検、試験、保守に関する規格）は、設備の不具合を管理するための厳格な枠組みを定めています。この規格では、設備が使用停止となる場合は必ず、正式な不具合対応担当者を指名し、管轄当局に通知を行い、火災監視体制を確立し、常に文書による記録を保管することを義務付けています。また、スプリンクラー設備への給水を制御するすべてのバルブは、電子式タンパースイッチ、物理的なロック、またはシールによって監視され、バルブが閉じたまま放置されることがないようにすることも規定しています。
インドではNFPA 25は施行されていません。SCB医科大学病院は、その手順に従う義務はありませんでした。しかし、もしその手順が実施されていれば、バルブの閉鎖によって直ちに監視警報が作動したでしょう。作動停止した火災警報器は点検記録に記録され、火災監視員が配置されていたでしょう。そして、多くの命が救われた可能性が高いのです。
インドには規格は存在する。問題は維持管理にある。
これを従来の意味での規制上のギャップと捉えるのは間違いだろう。インドは世界でも有数の厳格な防火・建築基準を有している。国家建築基準とインド規格局は、防火システムの設計と設置に関する実質的な要件を定めている。SCBにおけるギャップは、基準が要求する内容にあったのではなく、システムが設置され、最終検査を受けた後に何が起こるかという点にあった。継続的な保守点検、定期検査、そして規律ある機能不全管理こそ、基準と実際の運用との乖離が最も大きく、人命が最も危険にさらされる部分なのである。
インド国内の諸機関もこのことを認識しているようだ。火災発生後数週間、国家災害管理庁が率いるチームが現場調査を行い、不備の原因を検証した。その後、オリッサ高等裁判所が介入し、モハン・チャラン・マジ州首相が命じた司法調査の状況報告を要求した。消防士や電気技師を含む4人の職員が停職処分となった。責任追及の仕組みは機能している。こうした努力によって、今回の悲劇を引き起こした状況が、全国各地の数千もの医療施設や公共施設で繰り返されないようにしている。これらの施設は消火システムに依存している。
HD Fire Protect Limitedの取締役であり、 インド防火協会会長でもあるアニク・ダラムシ氏は、次のように述べています。「カタックで起きたような事態は、インドの防火業界が法規と実際の運用とのギャップを埋めなければ、再び起こりかねません。インドは世界でも有数の厳格な防火・建築基準を誇っていますが、スプリンクラーバルブが閉じたままだったり、火災報知器が作動停止状態だったりすると、真の課題がどこにあるのかが明らかになります。設置だけでは十分ではありません。継続的な点検、試験、そしてメンテナンスこそが、防火システムを真に価値あるものにするのです。」
これは単発的な事件ではない
NFPAの調査によると、スプリンクラーが設置されていたにもかかわらず作動しなかった火災において、スプリンクラーシステムの故障の主な原因は、給水弁の閉鎖であることが一貫して指摘されています。弁の閉鎖は稀な偶然ではなく、業界で最も頻繁に発生する故障モードであり、ほとんどの場合、不十分な点検、試験、および保守管理の結果です。
IFSA設立以来、加盟団体は6大陸にわたり、水系消火設備の教育、規制基準、業界の健全性の向上に取り組んできました。SCBの悲劇は、こうした取り組みがまだ完了していない場合に何が危険にさらされるか、そして防火システムが継続的なメンテナンスを必要とする生きたシステムではなく、設置したらあとは放置されるものとして扱われた場合に何が起こりうるかを、改めて痛感させる出来事です。
行動への呼びかけ
水系消火設備を備えた建物の管理責任者であれば、今すぐできることが3つあります。
まず、システム内のすべての制御弁が開位置にあり、適切に監視されていることを確認してください。システム内を巡回し、すべてのOS&Y弁、バタフライ弁、およびポストインジケーター弁の位置を確認してください。不明な点がある場合は、今すぐサービス業者にご連絡ください。
第二に、火災報知器が正常に作動していることを確認してください。たとえ一時的に、あるいは「正当な理由」があったとしても、作動停止している警報器は人命救助には役立ちません。警報器を復旧させるか、故障状況を正式に記録し、適切な措置を講じてください。
第三に、障害管理手順を把握しておきましょう。管轄区域がNFPA 25を施行しているかどうかに関わらず、その障害管理要件は最良の実践例です。これらを採用するのに費用はかかりませんが、あらゆる損失を防ぐことができる可能性があります。
SCB医科大学病院で亡くなった12人の患者は、システム導入時に約束された保護を受ける権利があった。そして、あなた方が管理するすべての建物の居住者も同様である。
システムを点検してください。システムを維持管理してください。バルブを監視してください。これらを怠ることは許されません。