2026年3月16日凌晨，印度奧裡薩邦庫塔克市SCB醫學院附設醫院的創傷護理加護病房發生火災。當時，23名重症病人正在病房內睡覺，火焰和濃煙迅速瀰漫了整個房間。火勢撲滅時，已有12名病人不幸身亡。
醫院裝有自動灑水系統，但並未啟動。初步調查顯示原因：系統的控制閥關閉。此外，火災警報器在事發前幾天也被禁用。 《印度時報》的報導也補充了一個難以接受的細節：工作人員在火勢蔓延之前就注意到了火花，但卻沒有採取任何行動。重症加護病房的病人毫無預警，沒有得到任何滅火措施或介入。他們根本沒有機會逃生。
這不是設計缺陷，也不是產品缺陷，而是人為因素導致的缺陷──而且這種缺陷完全可以避免。
什麼是損傷？
在消防領域，無論有意或無意，只要水基滅火系統停止運行，就會發生故障。計劃內的故障通常在消防作業期間發生。
維護、修理或翻新。計劃外的故障——例如維修後忘記關上的閥門——是建築物可能面臨的最危險的情況之一，正是因為沒有人知道保護措施已經失效。
NFPA 25《水基消防系統檢查、測試和維護標準》為故障管理提供了一套嚴格的框架。標準要求，任何系統停止運作時，都必須指定一名正式的故障協調員，通知主管機關，設立消防值守人員，並全程保存書面記錄。它還強制要求對所有控制噴淋系統供水的閥門進行監控——透過電子防篡改開關、物理鎖或密封件——以確保關閉的閥門不會被忽視。
NFPA 25 在印度並未強制執行。 SCB 醫學院附屬醫院無需遵循其規程。但如果當時已實施這些規程，閥門關閉事件會立即觸發監管警報。失效的火警警報器也會被記錄在檢查日誌中。消防值班人員也會立即到位。這樣很可能就能挽救生命。
印度擁有相關規範，問題在於維護保養。
如果將此事件簡單地定義為傳統意義上的監管漏洞，那就大錯特錯了。印度擁有世界上最完善的消防和建築規範之一。 《國家建築規範》和印度標準局對消防系統的設計和安裝都提出了實質的要求。 SCB事件的問題不在於規範的具體要求，而在於系統安裝完畢並完成最後一次驗收之後的工作。持續維護、例行檢查與規範的故障管理，正是規範與實務差距最大、生命安全風險最高的地方。
印度的機構似乎也意識到了這一點。火災發生後的幾週內，由國家災害管理局牽頭的一個小組對現場進行了檢查，以查明其中的疏漏。奧裡薩邦高等法院隨後介入，要求就首席部長莫漢·查蘭·馬吉下令進行的司法調查提交進度報告。包括消防官員和一名電氣工程師在內的四名官員已被停職。問責機制正在發揮作用。目前亟需努力確保導致這場悲劇發生的因素不會在全國數千家依賴消防系統的醫療機構和公共建築中重演。
印度消防協會主席、 HD Fire Protect Limited公司董事Anik Dharamshi先生表示：「除非印度消防界彌合規範與實踐之間的差距，否則庫塔克發生的慘劇可能會重演。印度擁有世界上最完善的消防和建築規範之一，但噴淋閥門關閉、火災警報器失效，都暴露了真正的挑戰是真正維護的消防和建築規範之一，但噴淋閥門關閉、火災警報器失效，都暴露了真正的挑戰。僅僅安裝是不夠測試的
這並非個案
美國消防協會（NFPA）的研究始終表明，在安裝了噴淋頭但未能啟動的火災中，供水閥關閉是導致噴淋系統失效的主要原因。閥門關閉並非罕見的偶然事件，而是業內最常見的故障模式——而且幾乎總是由於檢查、測試和維護措施不足造成的。
自國際消防協會（IFSA）成立以來，我們的附屬協會已在六大洲開展工作，致力於推動水基滅火領域的教育、監管標準和行業誠信。 SCB 的悲劇令人警醒，它提醒我們，如果這項工作尚未完成，將會造成多麼嚴重的後果；如果將消防系統視為安裝後即可棄之不用的“生命體徵”系統，而非需要持續維護的“活系統”，將會帶來怎樣的災難。
行動呼籲
如果您負責管理一棟採用水基消防系統的建築物，現在可以做三件事。
首先，請確認系統中的每個控制閥都處於開啟位置並且正確監控。請巡視系統，檢查每個 OS&Y 閥、蝶閥和後置指示閥的位置。如有任何疑問，請立即聯絡您的服務承包商。
第二，確認您的火警系統運作正常。即使是暫時停用的警報器，即使是出於「正當理由」停用的警報器，也無法挽救生命。請恢復其運行，或正式記錄並處理故障情況。
第三，了解您的減損管理程序。無論您的管轄區是否強制執行 NFPA 25 標準，其減損管理要求都代表了最佳實務。採納這些要求無需任何成本，卻能挽救一切。
在SCB醫學院附屬醫院去世的12名患者理應得到當初安裝這些系統時所承諾的保護。您所管理的每一棟建築中的居住者也是如此。
檢查你的系統。維護你的系統。監管你的閥門。否則，你將不可接受。