ในช่วงเช้ามืดของวันที่ 16 มีนาคม 2569 เกิดเหตุเพลิงไหม้ขึ้นในห้องไอซียูดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บหนักของโรงพยาบาล SCB Medical College and Hospital ในเมืองคัตตัก รัฐโอริสสา ประเทศอินเดีย ผู้ป่วยอาการหนัก 23 รายกำลังนอนหลับอยู่ในห้องนั้น เมื่อเปลวไฟและควันหนาทึบเริ่มลุกลามเข้ามาในห้อง เมื่อสามารถควบคุมเพลิงได้ ผู้ป่วย 12 รายเสียชีวิตแล้ว
โรงพยาบาลมีระบบดับเพลิงอัตโนมัติ แต่ระบบไม่ทำงาน การสอบสวนเบื้องต้นพบสาเหตุว่า วาล์วควบคุมของระบบถูกปิดทิ้งไว้ นอกจากนี้ สัญญาณเตือนไฟไหม้ก็ถูกปิดใช้งานมาหลายวันก่อนเกิดเหตุ รายงานจากหนังสือพิมพ์ไทมส์ออฟอินเดียเพิ่มรายละเอียดที่อ่านแล้วสะเทือนใจอีกประการหนึ่ง คือ เจ้าหน้าที่สังเกตเห็นประกายไฟก่อนที่ไฟจะลุกลาม แต่ก็ไม่ได้ดำเนินการใดๆ ผู้ป่วยในห้องไอซียูจึงไม่ได้รับการเตือน ไม่ได้รับการระงับ และไม่มีการช่วยเหลือใดๆ พวกเขาไม่มีโอกาสรอดเลย
นี่ไม่ใช่ความผิดพลาดด้านการออกแบบ ไม่ใช่ความผิดพลาดของผลิตภัณฑ์ แต่เป็นความผิดพลาดที่เกิดจากความบกพร่อง และสามารถป้องกันได้โดยสิ้นเชิง
ความบกพร่องคืออะไร?
ในด้านการป้องกันอัคคีภัย ความบกพร่องเกิดขึ้นเมื่อใดก็ตามที่ระบบดับเพลิงด้วยน้ำถูกนำออกจากระบบ ไม่ว่าจะโดยตั้งใจหรือไม่ก็ตาม ความบกพร่องที่วางแผนไว้เกิดขึ้นเป็นประจำระหว่าง
การบำรุงรักษา การซ่อมแซม หรือการปรับปรุง ความเสียหายที่ไม่ได้วางแผนไว้ เช่น วาล์วที่ปิดทิ้งไว้หลังการซ่อมบำรุง ถือเป็นหนึ่งในสภาวะที่อันตรายที่สุดที่อาคารอาจเผชิญได้ เนื่องจากไม่มีใครรู้ว่าระบบป้องกันนั้นหายไปแล้ว
NFPA 25 มาตรฐานสำหรับการตรวจสอบ การทดสอบ และการบำรุงรักษาระบบดับเพลิงแบบใช้น้ำ กำหนดกรอบการทำงานที่เข้มงวดสำหรับการจัดการความบกพร่อง โดยกำหนดให้ทุกครั้งที่ระบบถูกนำออกจากบริการ จะต้องมีการแต่งตั้งผู้ประสานงานด้านความบกพร่องอย่างเป็นทางการ แจ้งให้หน่วยงานที่มีอำนาจทราบ จัดตั้งหน่วยเฝ้าระวังไฟ และจัดทำเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษรตลอดเวลา นอกจากนี้ยังกำหนดให้มีการตรวจสอบวาล์วทั้งหมดที่ควบคุมการจ่ายน้ำไปยังระบบสปริงเกลอร์ ไม่ว่าจะเป็นผ่านสวิตช์ป้องกันการงัดแงะแบบอิเล็กทรอนิกส์ ตัวล็อกทางกายภาพ หรือซีล เพื่อป้องกันไม่ให้วาล์วที่ปิดอยู่ถูกมองข้ามไป
มาตรฐาน NFPA 25 ไม่ได้ถูกบังคับใช้ในอินเดีย โรงพยาบาลและวิทยาลัยการแพทย์ SCB จึงไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามขั้นตอนดังกล่าว แต่หากมีการปฏิบัติตามขั้นตอนเหล่านั้น การปิดวาล์วจะทำให้สัญญาณเตือนภัยดังขึ้นทันที สัญญาณเตือนไฟไหม้ที่ปิดใช้งานจะถูกบันทึกไว้ในบันทึกการตรวจสอบ และจะมีการเฝ้าระวังไฟไหม้เกิดขึ้น ซึ่งอาจช่วยชีวิตผู้คนได้
อินเดียมีมาตรฐานอยู่แล้ว ปัญหาอยู่ที่การบำรุงรักษา
การมองว่านี่เป็นช่องว่างด้านกฎระเบียบในความหมายทั่วไปนั้นคงเป็นความเข้าใจผิด อินเดียมีกฎหมายเกี่ยวกับการป้องกันอัคคีภัยและอาคารที่เข้มงวดที่สุดแห่งหนึ่งของโลก ประมวลกฎหมายอาคารแห่งชาติและสำนักงานมาตรฐานแห่งอินเดียได้กำหนดข้อกำหนดที่สำคัญสำหรับการออกแบบและการติดตั้งระบบป้องกันอัคคีภัย ช่องว่างที่ SCB ไม่ได้อยู่ที่ข้อกำหนดของกฎหมาย แต่เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นหลังจากติดตั้งระบบและตรวจสอบครั้งสุดท้ายแล้ว การบริการอย่างต่อเนื่อง การตรวจสอบตามปกติ และการจัดการความเสียหายอย่างมีระเบียบวินัย คือจุดที่ช่องว่างระหว่างกฎหมายและการปฏิบัติจริงกว้างที่สุด และเป็นจุดที่ชีวิตตกอยู่ในความเสี่ยงมากที่สุด
ดูเหมือนว่าสถาบันต่างๆ ของอินเดียเองก็ตระหนักถึงเรื่องนี้แล้ว ในช่วงหลายสัปดาห์หลังเกิดเหตุเพลิงไหม้ ทีมงานที่นำโดยหน่วยงานจัดการภัยพิบัติแห่งชาติได้เข้าตรวจสอบสถานที่เกิดเหตุเพื่อหาสาเหตุของความบกพร่อง ศาลสูงโอริสสาได้เข้ามาแทรกแซง โดยเรียกร้องรายงานความคืบหน้าของการสอบสวนทางตุลาการที่สั่งโดยนายกรัฐมนตรีโมฮัน ชาราน มาจี เจ้าหน้าที่สี่คน ซึ่งรวมถึงเจ้าหน้าที่ดับเพลิงและวิศวกรไฟฟ้า ถูกสั่งพักงาน กลไกการตรวจสอบความรับผิดชอบกำลังทำงานอยู่ ความพยายามอย่างหนักคือการทำให้แน่ใจว่าเงื่อนไขที่ทำให้เกิดโศกนาฏกรรมครั้งนี้จะไม่เกิดขึ้นซ้ำอีกในสถานพยาบาลและอาคารสาธารณะหลายพันแห่งทั่วประเทศที่ต้องพึ่งพาระบบดับเพลิง
คุณอนิก ธารัมชี กรรมการผู้จัดการบริษัท HD Fire Protect Limited และประธาน สมาคมป้องกันอัคคีภัยแห่งอินเดีย กล่าวว่า “สิ่งที่เกิดขึ้นในเมืองคัตตักอาจเกิดขึ้นอีกได้ เว้นแต่ว่าชุมชนป้องกันอัคคีภัยของอินเดียจะลดช่องว่างระหว่างข้อกำหนดและการปฏิบัติจริง อินเดียมีกฎหมายเกี่ยวกับอัคคีภัยและอาคารที่เข้มงวดที่สุดแห่งหนึ่งของโลก แต่การปล่อยให้วาล์วสปริงเกลอร์ปิดอยู่และระบบเตือนภัยไฟไหม้ทำงานผิดปกติ เผยให้เห็นถึงความท้าทายที่แท้จริง การติดตั้งอย่างเดียวไม่เพียงพอ การตรวจสอบ การทดสอบ และการบำรุงรักษาอย่างต่อเนื่องต่างหากที่ทำให้ระบบป้องกันอัคคีภัยมีคุณค่า”
นี่ไม่ใช่เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียว
จากการวิจัยของ NFPA พบว่า วาล์วจ่ายน้ำที่ปิดอยู่เป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลวของระบบสปริงเกลอร์ดับเพลิงในกรณีเกิดเพลิงไหม้ที่มีสปริงเกลอร์อยู่แต่ไม่ทำงาน วาล์วที่ปิดอยู่ไม่ใช่เรื่องบังเอิญ แต่เป็นรูปแบบความล้มเหลวที่พบได้บ่อยที่สุดในอุตสาหกรรม และเกือบทุกครั้งเป็นผลมาจากการตรวจสอบ การทดสอบ และการบำรุงรักษาที่ไม่เพียงพอ
นับตั้งแต่ IFSA ก่อตั้งขึ้น สมาคมในเครือของเราได้ทำงานร่วมกันในหกทวีปเพื่อส่งเสริมการศึกษา มาตรฐานด้านกฎระเบียบ และความซื่อสัตย์สุจริตในอุตสาหกรรมการดับเพลิงด้วยน้ำ โศกนาฏกรรมที่ SCB เป็นเครื่องเตือนใจที่น่าเศร้าถึงสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้เมื่อการทำงานยังไม่เสร็จสมบูรณ์ และสิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้เมื่อระบบป้องกันอัคคีภัยถูกมองว่าเป็นระบบที่ติดตั้งแล้วก็ลืมไป แทนที่จะเป็นระบบที่มีชีวิตที่ต้องได้รับการบำรุงรักษาอย่างต่อเนื่อง
การเรียกร้องให้ลงมือปฏิบัติ
หากคุณเป็นผู้รับผิดชอบอาคารที่มีระบบดับเพลิงแบบใช้น้ำ คุณสามารถดำเนินการสามสิ่งต่อไปนี้ได้ทันที
ขั้นแรก ตรวจสอบให้แน่ใจว่าวาล์วควบคุมทุกตัวในระบบของคุณอยู่ในตำแหน่งเปิดและได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม เดินตรวจสอบระบบ ตรวจสอบตำแหน่งของวาล์ว OS&Y วาล์วผีเสื้อ และวาล์วแสดงสถานะทุกตัว หากคุณไม่แน่ใจ โปรดติดต่อผู้รับเหมาบริการของคุณในวันนี้
ประการที่สอง ตรวจสอบให้แน่ใจว่าระบบสัญญาณเตือนไฟไหม้ของคุณใช้งานได้ สัญญาณเตือนที่ถูกปิดใช้งาน แม้เพียงชั่วคราว แม้จะมี “เหตุผลที่ดี” ก็ตาม ก็คือสัญญาณเตือนที่ไม่สามารถช่วยชีวิตได้ จึงต้องเปิดใช้งานอีกครั้ง หรือบันทึกและจัดการความบกพร่องนั้นอย่างเป็นทางการ
ประการที่สาม ทำความเข้าใจขั้นตอนการจัดการความเสียหายของคุณ ไม่ว่าเขตอำนาจศาลของคุณจะบังคับใช้มาตรฐาน NFPA 25 หรือไม่ก็ตาม ข้อกำหนดการจัดการความเสียหายของมาตรฐานนี้ถือเป็นแนวปฏิบัติที่ดีที่สุด การนำไปใช้ไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ และอาจช่วยรักษาทุกสิ่งไว้ได้
ผู้ป่วยทั้งสิบสองรายที่เสียชีวิตที่วิทยาลัยและโรงพยาบาลการแพทย์ SCB สมควรได้รับการคุ้มครองตามที่ได้รับสัญญาไว้เมื่อมีการติดตั้งระบบเหล่านั้น เช่นเดียวกับผู้ที่อาศัยอยู่ในอาคารทุกหลังที่อยู่ในความดูแลของคุณ
ตรวจสอบระบบของคุณ บำรุงรักษาระบบของคุณ ควบคุมดูแลวาล์วของคุณ ทางเลือกอื่นนั้นยอมรับไม่ได้