Ранним утром 16 марта 2026 года в отделении интенсивной терапии травматологического профиля медицинского колледжа и больницы SCB в городе Каттак, штат Одиша, Индия, вспыхнул пожар. В палате спали 23 пациента в критическом состоянии, когда помещение заполнили пламя и густой дым. К моменту, когда пожар был потушен, погибли двенадцать пациентов.
В больнице была установлена система пожаротушения. Она не сработала. Предварительное расследование показало причину: регулирующий клапан системы был оставлен закрытым. Пожарная сигнализация также была отключена за несколько дней до инцидента. В репортаже Times of India добавляется еще одна деталь, которую трудно прочитать: персонал заметил искры еще до того, как начался пожар, и не предпринял никаких действий. Пациенты в этом отделении интенсивной терапии не получили ни предупреждения, ни возможности потушить огонь, ни какой-либо помощи. У них не было шансов.
Это не было ошибкой проектирования. Это не было ошибкой продукта. Это была ошибка, приводящая к ухудшению качества, — и её можно было полностью предотвратить.
Что такое нарушение здоровья?
В противопожарной защите неисправность считается выявленной всякий раз, когда система водяного пожаротушения выводится из строя, независимо от того, было ли это сделано намеренно или нет. Плановые неисправности происходят регулярно во время пожаров.
Техническое обслуживание, ремонт или реконструкция. Незапланированные неисправности — например, клапан, оставленный закрытым после обслуживания, — являются одними из самых опасных условий, с которыми может столкнуться здание, именно потому, что никто не знает о том, что защита утратила свою эффективность.
Стандарт NFPA 25, «Стандарт по проверке, испытанию и техническому обслуживанию систем пожаротушения на основе воды», устанавливает строгие правила управления неисправностями. Он требует, чтобы при каждом выводе системы из эксплуатации назначался официальный координатор по неисправностям, уведомлялись компетентные органы, организовывался пожарный надзор и велось письменное документирование на протяжении всего процесса. Стандарт предписывает, чтобы все клапаны, регулирующие подачу воды в спринклерные системы, контролировались — с помощью электронных датчиков вскрытия, физических замков или пломб — чтобы закрытый клапан не мог остаться незамеченным.
Стандарт NFPA 25 не применяется в Индии. Медицинский колледж и больница SCB не были обязаны следовать его процедурам. Но если бы эти процедуры были соблюдены, закрытие клапана немедленно вызвало бы срабатывание сигнализации со стороны руководства. Отключение пожарной сигнализации было бы зафиксировано в журнале проверок. Была бы организована пожарная охрана. Вероятно, удалось бы спасти жизни.
В Индии есть все необходимые коды. Проблема заключается в их техническом обслуживании.
Было бы ошибкой рассматривать это как пробел в нормативном законодательстве в традиционном смысле. В Индии действуют одни из самых строгих противопожарных и строительных норм в мире. Национальный строительный кодекс и Бюро индийских стандартов устанавливают существенные требования к проектированию и установке систем противопожарной защиты. Пробел в SCB заключался не в том, что требуют нормы, а в том, что происходит после установки и последней проверки системы. Текущее обслуживание, плановые проверки и дисциплинированное управление повреждениями — вот где разрыв между нормами и практикой наиболее велик, и где жизни людей подвергаются наибольшему риску.
В Индии, похоже, это понимают и сами государственные учреждения. В течение нескольких недель после пожара группа под руководством Национального управления по борьбе со стихийными бедствиями провела инспекцию на месте происшествия, чтобы выявить выявленные нарушения. Впоследствии в дело вмешался Высокий суд Ориссы, потребовав от главного министра Мохана Чарана Маджи предоставить отчеты о ходе судебного расследования. Четыре должностных лица, включая пожарных и инженера-электрика, были отстранены от должности. Механизмы привлечения к ответственности работают. Основная работа заключается в обеспечении того, чтобы условия, которые сделали эту трагедию возможной, не повторились в тысячах медицинских учреждений и общественных зданий по всей стране, которые зависят от систем пожаротушения.
Г-н Аник Дхарамши, директор компании HD Fire Protect Limited и президент Ассоциации противопожарной защиты Индии , сказал следующее: «То, что произошло в Каттакке, может повториться, если индийское сообщество специалистов по противопожарной защите не сократит разрыв между нормами и практикой. В Индии действуют одни из самых строгих противопожарных и строительных норм в мире, но закрытый клапан спринклерной системы и отключенная пожарная сигнализация показывают, в чем заключается настоящая проблема. Одной лишь установки недостаточно. Постоянные проверки, испытания и техническое обслуживание – вот что делает систему противопожарной защиты стоящей».
Это не единичный случай.
Исследования NFPA неизменно указывают на закрытые подающие клапаны как на основную причину отказов спринклерных систем при пожарах, когда спринклеры присутствовали, но не сработали. Закрытый клапан — это не редкий случай. Это наиболее распространенный вид отказа в отрасли, и он почти всегда является результатом ненадлежащей проверки, испытаний и технического обслуживания.
За годы, прошедшие с момента основания IFSA, наши аффилированные ассоциации работали на шести континентах над развитием образования, нормативных стандартов и отраслевой этики в области пожаротушения с использованием воды. Трагедия в СКБ является отрезвляющим напоминанием о том, что поставлено на карту, когда эта работа еще не завершена, и о том, что может произойти, когда к системам противопожарной защиты относятся как к установленным и забытым, а не как к живым, обслуживаемым системам, требующим постоянного ухода.
Призыв к действию
Если вы отвечаете за здание с системой пожаротушения на основе воды, прямо сейчас вы можете предпринять три действия.
Для начала убедитесь, что все регулирующие клапаны в вашей системе находятся в открытом положении и должным образом контролируются. Осмотрите систему. Проверьте положение каждого клапана OS&Y, поворотного затвора и индикаторного клапана. Если вы не уверены, позвоните своему сервисному подрядчику сегодня же.
Во-вторых, убедитесь, что ваша система пожарной сигнализации исправна. Сигнализация, которая была отключена — даже временно, даже по «уважительной причине» — не может спасти жизни. Восстановите ее работоспособность или задокументируйте и официально урегулируйте проблему.
Во-третьих, ознакомьтесь с процедурой управления обесценением. Независимо от того, применяется ли в вашей юрисдикции стандарт NFPA 25, его требования к управлению обесценением представляют собой передовую практику. Их внедрение ничего не стоит и может спасти всё.
Двенадцать пациентов, скончавшихся в Медицинском колледже и больнице SCB, заслуживали защиты, обещанной им при установке этих систем. То же самое относится и к обитателям каждого здания, находящегося под вашей опекой.
Проверяйте свои системы. Обслуживайте свои системы. Следите за своими клапанами. Альтернативный вариант неприемлем.