In de vroege ochtend van 16 maart 2026 brak er brand uit op de intensive care-afdeling voor traumapatiënten van het SCB Medical College and Hospital in Cuttack, Odisha, India. Er lagen 23 ernstig zieke patiënten te slapen op de afdeling toen vlammen en dikke rook de ruimte vulden. Tegen de tijd dat de brand onder controle was, waren twaalf patiënten overleden.
Het ziekenhuis had een sprinklerinstallatie. Deze werd niet geactiveerd. Voorlopig onderzoek wees uit waarom: de regelklep van het systeem was gesloten gebleven. Ook het brandalarm was al enkele dagen voor het incident uitgeschakeld. De Times of India voegt hieraan een detail toe dat moeilijk te lezen is: personeel had al vroeg vonken opgemerkt voordat de brand uitbrak, maar greep niet in. De patiënten op de intensive care kregen geen waarschuwing, geen bescherming en geen hulp. Ze hadden geen schijn van kans.
Dit was geen ontwerpfout. Het was geen productfout. Het was een tekortkoming – en die was volledig te voorkomen.
Wat is een beperking?
Bij brandbeveiliging is er sprake van een storing wanneer een waterblussysteem buiten werking wordt gesteld, al dan niet opzettelijk. Geplande storingen komen regelmatig voor tijdens
Onderhoud, reparaties of renovaties. Ongeplande storingen – zoals een klep die na onderhoud gesloten blijft – behoren tot de gevaarlijkste situaties waarmee een gebouw te maken kan krijgen, juist omdat niemand weet dat de beveiliging wegvalt.
NFPA 25, de norm voor de inspectie, het testen en het onderhoud van watergebaseerde brandbeveiligingssystemen, biedt een strikt kader voor het beheer van storingen. Deze norm vereist dat, telkens wanneer een systeem buiten gebruik wordt gesteld, een formele coördinator voor storingen wordt aangewezen, de bevoegde instantie hiervan op de hoogte wordt gesteld, een brandwacht wordt ingesteld en er gedurende het gehele proces schriftelijke documentatie wordt bijgehouden. De norm schrijft voor dat alle afsluiters die de watertoevoer naar sprinklersystemen regelen, worden bewaakt – door middel van elektronische sabotageschakelaars, fysieke sloten of verzegelingen – zodat een gesloten afsluiter niet onopgemerkt kan blijven.
NFPA 25 wordt niet gehandhaafd in India. Het SCB Medical College and Hospital was niet verplicht de procedures ervan te volgen. Maar als die procedures wel waren gevolgd, zou het sluiten van de klep onmiddellijk een alarm van de toezichthouder hebben geactiveerd. Het uitgeschakelde brandalarm zou in een inspectielogboek zijn vastgelegd. Er zou een brandwacht zijn ingesteld. Waarschijnlijk zouden er levens zijn gered.
India beschikt over de voorschriften. Het probleem zit hem in het onderhoud ervan.
Het zou een vergissing zijn om dit te beschouwen als een lacune in de regelgeving in de conventionele zin. India heeft een van de strengste brand- en bouwvoorschriften ter wereld. De Nationale Bouwcode en het Bureau voor Indiase Standaarden stellen substantiële eisen aan het ontwerp en de installatie van brandbeveiligingssystemen. De tekortkoming bij SCB zat niet in wat de voorschriften vereisen, maar in wat er gebeurt nadat het systeem is geïnstalleerd en voor de laatste keer is geïnspecteerd. Voortdurend onderhoud, routine-inspecties en een gedisciplineerd beheer van defecten zijn de gebieden waar de kloof tussen wet en praktijk het grootst is en waar levens het meest in gevaar zijn.
De Indiase instellingen zelf lijken dit te erkennen. In de weken na de brand voerde een team onder leiding van de Nationale Rampenbestrijdingsautoriteit een inspectie ter plaatse uit om de tekortkomingen te onderzoeken. Het Hooggerechtshof van Orissa heeft zich sindsdien bemoeid met het onderzoek en eist voortgangsrapporten over het gerechtelijk onderzoek dat is ingesteld door premier Mohan Charan Majhi. Vier functionarissen – waaronder brandweerlieden en een elektrotechnisch ingenieur – zijn geschorst. De verantwoordingsmechanismen werken. Er wordt hard gewerkt om ervoor te zorgen dat de omstandigheden die deze tragedie mogelijk hebben gemaakt, zich niet herhalen in de duizenden zorginstellingen en openbare gebouwen in het hele land die afhankelijk zijn van brandblussystemen.
De heer Anik Dharamshi, directeur van HD Fire Protect Limited en voorzitter van de Fire Protection Association of India , zei het volgende: "Wat er in Cuttack is gebeurd, kan zich herhalen als de brandbeveiligingssector in India de kloof tussen wet en praktijk niet dicht. India heeft een van de strengste brand- en bouwvoorschriften ter wereld, maar een gesloten sprinklerklep en een uitgeschakeld brandalarm laten zien waar de echte uitdaging ligt. Installatie alleen is niet voldoende. Continue inspectie, testen en onderhoud maken een brandbeveiligingssysteem waardevol."
Dit is geen op zichzelf staand incident.
Onderzoek van de NFPA wijst consequent uit dat gesloten toevoerkleppen de belangrijkste oorzaak zijn van storingen in sprinklersystemen bij branden waar wel sprinklers aanwezig waren, maar niet functioneerden. Een gesloten klep is geen zeldzaam geval. Het is de meest voorkomende storing in de branche en is bijna altijd het gevolg van ontoereikende inspectie-, test- en onderhoudsprocedures.
Sinds de oprichting van IFSA hebben onze aangesloten verenigingen op zes continenten samengewerkt om de opleiding, de regelgeving en de integriteit van de watergebaseerde brandbestrijdingssystemen te bevorderen. De tragedie bij SCB is een ontnuchterende herinnering aan wat er op het spel staat wanneer dat werk nog niet is voltooid, en aan wat er kan gebeuren wanneer brandbeveiligingssystemen worden behandeld als geïnstalleerd en vervolgens vergeten, in plaats van als levende, onderhouden systemen die voortdurende zorg vereisen.
Een oproep tot actie
Als u verantwoordelijk bent voor een gebouw met een watergebaseerd brandbeveiligingssysteem, zijn er drie dingen die u direct kunt doen.
Controleer eerst of alle regelkleppen in uw systeem open staan en correct worden bewaakt. Loop het systeem door. Controleer de positie van elke OS&Y-klep, vlinderklep en postindicatorklep. Als u het niet zeker weet, neem dan vandaag nog contact op met uw servicebedrijf.
Ten tweede, controleer of uw brandalarmsysteem operationeel is. Een alarm dat is uitgeschakeld – zelfs tijdelijk, zelfs om een ‘goede reden’ – kan geen levens redden. Herstel de werking of documenteer en registreer de storing formeel.
Ten derde, ken uw procedure voor schadebeheer. Of uw rechtsgebied NFPA 25 nu wel of niet handhaaft, de vereisten voor schadebeheer in deze norm vertegenwoordigen de beste praktijk. Het toepassen ervan kost niets en kan alles redden.
De twaalf patiënten die in het SCB Medical College and Hospital zijn overleden, verdienden de bescherming die hen was beloofd toen die systemen werden geïnstalleerd. Dat geldt ook voor de gebruikers van elk gebouw dat onder uw beheer valt.
Inspecteer uw systemen. Onderhoud uw systemen. Houd toezicht op uw afsluiters. Het alternatief is onaanvaardbaar.