Aux premières heures du 16 mars 2026, un incendie s'est déclaré dans l'unité de soins intensifs de traumatologie du SCB Medical College and Hospital de Cuttack, dans l'État d'Odisha, en Inde. Vingt-trois patients gravement malades dormaient dans le service lorsque les flammes et une épaisse fumée ont commencé à envahir la pièce. Lorsque l'incendie a été maîtrisé, douze patients avaient péri.
L'hôpital était équipé d'un système d'extinction automatique. Celui-ci ne s'est pas déclenché. Les premières investigations ont révélé la raison : la vanne de régulation du système était restée fermée. L'alarme incendie était également désactivée depuis plusieurs jours avant l'incident. Un article du Times of India apporte un autre détail, difficile à déchiffrer : le personnel avait aperçu des étincelles avant que l'incendie ne se propage, mais n'a pas réagi. Les patients de l'unité de soins intensifs n'ont reçu aucun avertissement, aucune tentative d'extinction, aucune intervention. Ils n'ont eu aucune chance.
Il ne s'agissait pas d'un défaut de conception. Il ne s'agissait pas d'un défaut de produit. Il s'agissait d'un dysfonctionnement – et il était entièrement évitable.
Qu'est-ce qu'une déficience ?
En matière de protection incendie, une interruption de service se produit chaque fois qu'un système d'extinction à eau est mis hors service, intentionnellement ou non. Les interruptions de service planifiées sont courantes.
Les travaux d'entretien, de réparation ou de rénovation peuvent être problématiques. Les défaillances imprévues, comme une vanne laissée fermée après une intervention, figurent parmi les situations les plus dangereuses pour un bâtiment, précisément parce que personne ne s'aperçoit de la défaillance de la protection.
La norme NFPA 25, relative à l'inspection, aux essais et à la maintenance des systèmes de protection incendie à eau, établit un cadre rigoureux pour la gestion des défaillances. Elle exige que lors de toute mise hors service d'un système, un coordonnateur officiel des défaillances soit désigné, que les autorités compétentes soient informées, qu'une surveillance incendie soit mise en place et qu'une documentation écrite soit conservée tout au long de l'intervention. Elle impose également la surveillance de toutes les vannes d'alimentation en eau des systèmes d'extinction automatique à eau – par des dispositifs de sécurité électroniques, des verrous physiques ou des scellés – afin qu'une vanne fermée ne puisse passer inaperçue.
La norme NFPA 25 n'est pas appliquée en Inde. L'hôpital et centre médical SCB n'était pas tenu de suivre ses procédures. Or, si ces procédures avaient été en place, la fermeture de la vanne aurait immédiatement déclenché l'alarme incendie. Le dysfonctionnement de l'alarme aurait été consigné dans le registre d'inspection. Une surveillance incendie aurait été mise en place. Des vies auraient probablement été sauvées.
L'Inde possède les codes. Le problème réside dans la maintenance.
Il serait erroné de considérer cela comme une lacune réglementaire au sens classique du terme. L'Inde possède certaines des normes de construction et de sécurité incendie les plus rigoureuses au monde. Le Code national du bâtiment et le Bureau des normes indiennes définissent des exigences substantielles pour la conception et l'installation des systèmes de protection incendie. Le problème rencontré chez SCB ne résidait pas dans les exigences des codes, mais dans la mise en œuvre des mesures prises après l'installation et la dernière inspection du système. C'est au niveau de la maintenance continue, des inspections régulières et de la gestion rigoureuse des défaillances que l'écart entre la réglementation et la pratique est le plus important, et c'est là que les vies sont le plus en danger.
Les institutions indiennes semblent en prendre conscience. Dans les semaines qui ont suivi l'incendie, une équipe de l'Autorité nationale de gestion des catastrophes a mené une inspection des lieux afin d'examiner les défaillances. La Haute Cour d'Orissa est intervenue depuis, exigeant des rapports d'étape sur l'enquête judiciaire ordonnée par le ministre en chef Mohan Charan Majhi. Quatre responsables, dont des officiers des pompiers et un ingénieur électricien, ont été suspendus. Les mécanismes de responsabilisation fonctionnent. Le plus difficile est de veiller à ce que les conditions ayant rendu cette tragédie possible ne se reproduisent pas dans les milliers d'établissements de santé et de bâtiments publics équipés de systèmes de protection incendie à travers le pays.
M. Anik Dharamshi, directeur de HD Fire Protect Limited et président de l' Association indienne de protection contre l'incendie , a déclaré : « Ce qui s'est passé à Cuttack pourrait se reproduire si les acteurs de la protection incendie en Inde ne comblent pas l'écart entre la réglementation et la pratique. L'Inde possède certaines des normes de construction et de sécurité incendie les plus rigoureuses au monde, mais une vanne d'extincteur automatique restée fermée et une alarme incendie désactivée révèlent où réside le véritable problème. L'installation ne suffit pas. Ce sont l'inspection, les tests et la maintenance réguliers qui garantissent la valeur d'un système de protection incendie. »
Il ne s'agit pas d'un incident isolé.
Les recherches de la NFPA montrent systématiquement que les vannes d'alimentation fermées constituent la principale cause de défaillance des systèmes d'extinction automatique à eau lors d'incendies où les sprinklers étaient présents mais ne se sont pas déclenchés. Une vanne fermée n'est pas un cas isolé. Il s'agit du mode de défaillance le plus fréquent dans le secteur, et il résulte presque toujours de pratiques d'inspection, de test et de maintenance inadéquates.
Depuis sa création, l'IFSA et ses associations affiliées œuvrent sur six continents pour promouvoir la formation, les normes réglementaires et l'intégrité de l'industrie en matière de systèmes d'extinction d'incendie à eau. La tragédie du SCB nous rappelle brutalement les enjeux d'un travail inachevé et les conséquences d'une gestion des systèmes de protection incendie considérée comme une opération ponctuelle, et non comme un système vivant nécessitant une maintenance continue.
Un appel à l'action
Si vous êtes responsable d'un bâtiment doté d'un système de protection incendie à eau, vous pouvez faire trois choses dès maintenant.
Tout d'abord, assurez-vous que toutes les vannes de régulation de votre système sont ouvertes et correctement surveillées. Inspectez le système à pied. Vérifiez la position de chaque vanne OS&Y, vanne papillon et vanne à indicateur de niveau. En cas de doute, contactez votre technicien dès aujourd'hui.
Deuxièmement, vérifiez que votre système d'alarme incendie est opérationnel. Une alarme désactivée, même temporairement et même pour une « bonne raison », est une alarme qui ne peut sauver des vies. Remettez-la en service ou documentez et gérez officiellement la panne.
Troisièmement, familiarisez-vous avec votre procédure de gestion des défaillances. Que votre juridiction applique ou non la norme NFPA 25, ses exigences en matière de gestion des défaillances constituent une pratique exemplaire. Leur adoption est gratuite et pourrait vous éviter bien des soucis.
Les douze patients décédés au SCB Medical College and Hospital méritaient la protection qui leur avait été promise lors de l'installation de ces systèmes. Il en va de même pour les occupants de chaque bâtiment dont vous avez la charge.
Inspectez vos systèmes. Entretenez vos systèmes. Surveillez vos vannes. L'alternative est inacceptable.