در ساعات اولیه ۱۶ مارس ۲۰۲۶، آتش‌سوزی در بخش مراقبت‌های ویژه ترومای کالج پزشکی و بیمارستان SCB در کاتک، اودیشا، هند رخ داد. بیست و سه بیمار بدحال در بخش خوابیده بودند که شعله‌های آتش و دود غلیظی شروع به پر کردن اتاق کرد. تا زمانی که آتش مهار شد، دوازده بیمار جان خود را از دست داده بودند.
بیمارستان سیستم آب‌پاش داشت. این سیستم فعال نشد. تحقیقات اولیه دلیل آن را آشکار کرد: شیر کنترل سیستم بسته مانده بود. آژیر آتش‌نشانی نیز چند روز قبل از حادثه غیرفعال شده بود. گزارش تایمز آو ایندیا جزئیات بیشتری را اضافه می‌کند که خواندن آن دشوار است: کارکنان قبل از شعله‌ور شدن آتش متوجه جرقه‌های اولیه شده بودند و اقدامی نکردند. بیماران در آن بخش مراقبت‌های ویژه هیچ هشداری، هیچ مهاری و هیچ مداخله‌ای دریافت نکردند. آنها هیچ شانسی نداشتند.
این یک شکست در طراحی نبود. این یک شکست در محصول نبود. این یک شکست در کاهش ارزش بود - و کاملاً قابل پیشگیری است.
نقص عضو چیست؟
در حفاظت از آتش، هر زمان که یک سیستم اطفاء حریق مبتنی بر آب، چه عمدی و چه غیرعمدی، از سرویس خارج شود، اختلال رخ می‌دهد. اختلالات برنامه‌ریزی‌شده به طور معمول در طول ...
نگهداری، تعمیرات یا نوسازی. اختلالات برنامه‌ریزی نشده - مانند بسته ماندن شیر پس از سرویس - از جمله خطرناک‌ترین شرایطی هستند که یک ساختمان می‌تواند با آن مواجه شود، دقیقاً به این دلیل که هیچ کس نمی‌داند که محافظت از بین رفته است.
NFPA 25، استاندارد بازرسی، آزمایش و نگهداری سیستم‌های حفاظت در برابر آتش‌سوزی مبتنی بر آب، چارچوب دقیقی برای مدیریت اختلالات ارائه می‌دهد. این استاندارد ایجاب می‌کند که هر زمان سیستمی از سرویس خارج می‌شود، یک هماهنگ‌کننده رسمی اختلالات تعیین شود، به مرجع ذیصلاح اطلاع داده شود، یک نگهبان آتش‌نشانی ایجاد شود و مستندات کتبی در کل فرآیند نگهداری شود. این استاندارد حکم می‌کند که تمام شیرهای کنترل‌کننده تأمین آب به سیستم‌های اسپرینکلر تحت نظارت باشند - چه از طریق کلیدهای الکترونیکی ضد دستکاری، قفل‌های فیزیکی یا آب‌بندی‌ها - تا بسته بودن شیر قابل تشخیص نباشد.
NFPA 25 در هند اجرا نمی‌شود. کالج پزشکی و بیمارستان SCB ملزم به رعایت رویه‌های آن نبودند. اما اگر این رویه‌ها اجرا می‌شدند، بسته شدن شیر باعث ایجاد یک زنگ هشدار نظارتی فوری می‌شد. غیرفعال شدن زنگ هشدار آتش در گزارش بازرسی ثبت می‌شد. یک هشدار آتش‌نشانی فعال می‌شد. احتمالاً جان انسان‌ها نجات می‌یافت.
هند قوانین را دارد. شکاف در نگهداری است.
اشتباه است که این موضوع را به عنوان یک شکاف نظارتی به معنای متعارف آن مطرح کنیم. هند برخی از قوی‌ترین ضوابط آتش‌نشانی و ساختمانی در جهان را دارد. ضوابط ملی ساختمان و دفتر استانداردهای هند، الزامات اساسی برای طراحی و نصب سیستم‌های حفاظت در برابر آتش را ارائه می‌دهند. شکاف در SCB در الزامات ضوابط نبود - بلکه در آنچه پس از نصب و بازرسی سیستم برای آخرین بار اتفاق می‌افتد، بود. خدمات مداوم، بازرسی‌های معمول و مدیریت منظم اختلال، مواردی هستند که فاصله بین ضوابط و عملکرد بیشترین است و جان انسان‌ها بیشترین خطر را دارد.
به نظر می‌رسد نهادهای خود هند نیز این موضوع را تشخیص داده‌اند. در هفته‌های پس از آتش‌سوزی، تیمی به رهبری سازمان ملی مدیریت بحران، بازرسی از محل را برای بررسی خطاها انجام داد. از آن زمان، دادگاه عالی اوریسا وارد عمل شده و خواستار گزارش وضعیت تحقیقات قضایی به دستور وزیر ارشد موهان چاران ماجی شده است. چهار مقام - از جمله افسران آتش‌نشانی و یک مهندس برق - از کار معلق شده‌اند. سازوکارهای پاسخگویی در حال کار هستند. کار سخت این است که اطمینان حاصل شود شرایطی که این فاجعه را ممکن ساخت، در هزاران مرکز درمانی و ساختمان‌های عمومی که به سیستم‌های اطفاء حریق در سراسر کشور متکی هستند، تکرار نشود.
آقای آنیک دارامشی، مدیر شرکت HD Fire Protect Limited و رئیس انجمن حفاظت از آتش‌سوزی هند ، چنین گفت: «آنچه در کاتک اتفاق افتاد ممکن است دوباره اتفاق بیفتد، مگر اینکه جامعه حفاظت از آتش‌سوزی هند شکاف بین قانون و عمل را از بین ببرد. هند برخی از قوی‌ترین قوانین آتش‌سوزی و ساختمانی را در جهان دارد - اما بسته ماندن شیر آب‌پاش و غیرفعال ماندن آژیر آتش‌نشانی نشان می‌دهد که چالش واقعی کجاست. نصب کافی نیست. بازرسی، آزمایش و نگهداری مداوم همان چیزی است که داشتن یک سیستم حفاظت از آتش را ارزشمند می‌کند.»
این یک حادثه‌ی منفرد نیست
تحقیقات NFPA همواره شیرهای تغذیه بسته را به عنوان علت اصلی خرابی سیستم‌های اسپرینکلر در آتش‌سوزی‌هایی که اسپرینکلرها وجود داشته‌اند اما کار نمی‌کنند، شناسایی می‌کند. بسته بودن شیر یک اتفاق نادر نیست. این رایج‌ترین حالت خرابی در صنعت است - و تقریباً همیشه نتیجه بازرسی، آزمایش و شیوه‌های نگهداری ناکافی است.
در سال‌های پس از تأسیس IFSA، انجمن‌های وابسته به ما در شش قاره برای پیشبرد آموزش، استانداردهای نظارتی و یکپارچگی صنعت در اطفاء حریق مبتنی بر آب تلاش کرده‌اند. فاجعه SCB یادآوری تکان‌دهنده‌ای است از آنچه که وقتی این کار هنوز کامل نشده در معرض خطر است، و از آنچه می‌تواند اتفاق بیفتد وقتی که سیستم‌های حفاظت در برابر آتش به عنوان سیستم‌های نصب شده و فراموش شده به جای سیستم‌های زنده و نگهداری شده که نیاز به مراقبت مداوم دارند، تلقی می‌شوند.
فراخوانی برای اقدام
اگر مسئول ساختمانی با سیستم حفاظت در برابر آتش‌سوزی مبتنی بر آب هستید، همین الان می‌توانید سه کار انجام دهید.
ابتدا، مطمئن شوید که هر شیر کنترل در سیستم شما در موقعیت باز قرار دارد و به درستی تحت نظارت است. سیستم را بررسی کنید. موقعیت هر شیر OS&Y، شیر پروانه‌ای و شیر نشانگر پست را بررسی کنید. اگر مطمئن نیستید، همین امروز با پیمانکار خدمات خود تماس بگیرید.
دوم، تأیید کنید که سیستم اعلام حریق شما فعال است. زنگ خطری که غیرفعال شده است - حتی به طور موقت، حتی به "دلیل موجه" - زنگ خطری است که نمی‌تواند جان انسان‌ها را نجات دهد. آن را دوباره به سرویس برگردانید یا این اختلال را رسماً ثبت و مدیریت کنید.
سوم، رویه مدیریت کاهش ارزش خود را بشناسید. چه حوزه قضایی شما NFPA 25 را اجرا کند و چه نکند، الزامات مدیریت کاهش ارزش آن بهترین شیوه را نشان می‌دهد. اتخاذ آنها هیچ هزینه‌ای ندارد و می‌تواند همه چیز را نجات دهد.
دوازده بیماری که در کالج پزشکی و بیمارستان SCB فوت کردند، شایسته‌ی محافظتی بودند که هنگام نصب آن سیستم‌ها به آنها وعده داده شده بود. ساکنان هر ساختمانی که تحت مراقبت شما است نیز شایسته‌ی همین هستند.
سیستم‌های خود را بازرسی کنید. سیستم‌های خود را نگهداری کنید. بر شیرآلات خود نظارت داشته باشید. جایگزین آن غیرقابل قبول است.