في الساعات الأولى من صباح يوم 16 مارس/آذار 2026، اندلع حريق في وحدة العناية المركزة لحالات الإصابات في كلية ومستشفى إس سي بي الطبي في كوتاك، بولاية أوديشا، الهند. كان ثلاثة وعشرون مريضًا في حالة حرجة نائمين في الجناح عندما بدأت ألسنة اللهب والدخان الكثيف تملأ الغرفة. وبحلول الوقت الذي تمت فيه السيطرة على الحريق، كان اثنا عشر مريضًا قد لقوا حتفهم.
كان المستشفى مزودًا بنظام رشاشات مياه، لكنه لم يعمل. وكشفت التحقيقات الأولية عن السبب: صمام التحكم في النظام كان مغلقًا. كما تم تعطيل جهاز إنذار الحريق لعدة أيام قبل الحادث. ويضيف تقرير من صحيفة تايمز أوف إنديا تفصيلاً آخر يصعب فهمه: لاحظ الطاقم الطبي شرارات مبكرة قبل اشتعال النيران، لكنهم لم يتخذوا أي إجراء. لم يتلقَ المرضى في وحدة العناية المركزة أي إنذار، ولم تُبذل أي جهود لإخماد الحريق، ولم تُقدم أي مساعدة. لم تكن لديهم أي فرصة للنجاة.
لم يكن هذا عيباً في التصميم، ولم يكن عيباً في المنتج، بل كان عيباً في الأداء، وهو عيب يمكن تجنبه تماماً.
ما هو العجز؟
في مجال الحماية من الحرائق، يحدث خلل في أي وقت يتم فيه إخراج نظام إخماد الحرائق بالماء من الخدمة، سواء كان ذلك عن قصد أو عن غير قصد. أما حالات الخلل المخطط لها فتحدث بشكل روتيني أثناء
الصيانة أو الإصلاحات أو التجديدات. تُعدّ الأعطال غير المخطط لها - مثل صمام يُترك مغلقًا بعد الصيانة - من بين أخطر الظروف التي قد يواجهها المبنى، وذلك تحديدًا لأن لا أحد يعلم بزوال الحماية.
يُوفر معيار NFPA 25، الخاص بفحص واختبار وصيانة أنظمة الحماية من الحرائق المائية، إطارًا دقيقًا لإدارة حالات التعطل. ويشترط هذا المعيار، عند إخراج أي نظام من الخدمة، تعيين منسق رسمي لحالات التعطل، وإبلاغ الجهة المختصة، وتشكيل فريق مراقبة للحريق، والاحتفاظ بوثائق مكتوبة طوال فترة التنفيذ. كما يُلزم بمراقبة جميع الصمامات التي تتحكم في إمداد المياه لأنظمة الرش - إما عن طريق مفاتيح إلكترونية مضادة للعبث، أو أقفال مادية، أو موانع تسرب - لضمان عدم إمكانية تجاهل أي صمام مغلق.
لا يُطبّق معيار NFPA 25 في الهند. ولم يكن مطلوبًا من كلية ومستشفى SCB الطبي اتباع إجراءاته. ولكن لو كانت هذه الإجراءات مُطبّقة، لكان إغلاق الصمام قد أطلق إنذارًا فوريًا. ولتم تسجيل عطل جهاز إنذار الحريق في سجل التفتيش. ولتم تفعيل نظام مراقبة الحريق. ولربما تم إنقاذ أرواح.
الهند لديها القوانين واللوائح. المشكلة تكمن في الصيانة.
من الخطأ اعتبار هذا الأمر ثغرة تنظيمية بالمعنى التقليدي. تمتلك الهند بعضًا من أقوى قوانين البناء والحماية من الحرائق في العالم. يوفر قانون البناء الوطني وهيئة المواصفات الهندية متطلبات جوهرية لتصميم وتركيب أنظمة الحماية من الحرائق. لم تكن الثغرة في شركة SCB في متطلبات القوانين، بل في الإجراءات المتخذة بعد تركيب النظام وفحصه للمرة الأخيرة. تكمن الفجوة الأكبر بين القانون والتطبيق في الصيانة الدورية والفحص الروتيني وإدارة الأعطال بشكل منضبط، وهي المجالات التي تكون فيها الأرواح في أشد حالات الخطر.
يبدو أن المؤسسات الهندية نفسها تُدرك ذلك. ففي الأسابيع التي تلت الحريق، أجرى فريق بقيادة الهيئة الوطنية لإدارة الكوارث تفتيشًا ميدانيًا لفحص أوجه القصور. ومنذ ذلك الحين، تدخلت محكمة أوريسا العليا، مطالبةً بتقارير مرحلية عن التحقيق القضائي الذي أمر به رئيس الوزراء موهان شاران ماجهي. وقد تم إيقاف أربعة مسؤولين عن العمل، من بينهم ضباط إطفاء ومهندس كهربائي. إن آليات المساءلة فعّالة، والجهود الحثيثة تُبذل لضمان عدم تكرار الظروف التي أدت إلى هذه المأساة في آلاف المرافق الصحية والمباني العامة التي تعتمد على أنظمة إخماد الحرائق في جميع أنحاء البلاد.
صرح السيد أنيك دارامشي، مدير شركة إتش دي فاير بروتكت المحدودة ورئيس جمعية الحماية من الحرائق في الهند ، قائلاً: "قد يتكرر ما حدث في كوتاك ما لم يقم مجتمع الحماية من الحرائق في الهند بسد الفجوة بين القوانين والتطبيق. تمتلك الهند بعضًا من أقوى قوانين البناء والحماية من الحرائق في العالم، ولكن ترك صمام رشاشات المياه مغلقًا وجهاز إنذار الحريق معطلاً يكشفان عن مواطن الخلل الحقيقية. فالتركيب وحده لا يكفي، بل إن الفحص والاختبار والصيانة الدورية هي ما يجعل نظام الحماية من الحرائق ذا قيمة."
هذا ليس حادثاً معزولاً
تُشير أبحاث الرابطة الوطنية للحماية من الحرائق (NFPA) باستمرار إلى أن صمامات الإمداد المغلقة هي السبب الرئيسي لأعطال أنظمة الرش في الحرائق التي كانت فيها الرشاشات موجودة ولكنها لم تعمل. إن الصمام المغلق ليس عطلاً نادراً، بل هو أكثر أنواع الأعطال شيوعاً في هذا المجال، وهو غالباً ما يكون نتيجةً لقصور في ممارسات الفحص والاختبار والصيانة.
منذ تأسيس الاتحاد الدولي لأنظمة مكافحة الحرائق (IFSA)، عملت جمعياتنا التابعة في ست قارات على تطوير التعليم والمعايير التنظيمية ونزاهة الصناعة في مجال مكافحة الحرائق المائية. تُعدّ مأساة إس سي بي تذكيراً مؤلماً بما هو على المحك عندما لا يكتمل هذا العمل، وما قد يحدث عندما تُعامل أنظمة الحماية من الحرائق على أنها أنظمة تُركّب وتُهمل بدلاً من كونها أنظمة حية تُصان وتتطلب رعاية مستمرة.
دعوة للعمل
إذا كنت مسؤولاً عن مبنى مزود بنظام حماية من الحرائق يعتمد على الماء، فهناك ثلاثة أشياء يمكنك القيام بها الآن.
أولاً، تأكد من أن جميع صمامات التحكم في نظامك مفتوحة وتخضع للمراقبة اللازمة. تفقد النظام سيرًا على الأقدام. تحقق من وضع كل صمام من نوع OS&Y، وصمام الفراشة، وصمام مؤشر الضغط. إذا لم تكن متأكدًا، فاتصل بفني الصيانة المختص اليوم.
ثانيًا، تأكد من أن نظام إنذار الحريق يعمل بشكل سليم. فالإنذار المعطل - حتى لو كان مؤقتًا، وحتى لو كان "لسبب وجيه" - لا يمكنه إنقاذ الأرواح. أعد تشغيله أو وثّق العطل وقم بإدارته رسميًا.
ثالثًا، تعرّف على إجراءات إدارة العجز لديك. سواءً أكانت منطقتك تطبق معيار NFPA 25 أم لا، فإن متطلبات إدارة العجز فيها تمثل أفضل الممارسات. اعتمادها لا يكلف شيئًا وقد يوفر عليك الكثير.
كان المرضى الاثنا عشر الذين توفوا في كلية ومستشفى إس سي بي الطبي يستحقون الحماية التي وُعدوا بها عند تركيب تلك الأنظمة. وكذلك يستحقها شاغلو كل مبنى تحت رعايتكم.
افحص أنظمتك. حافظ على أنظمتك. راقب صماماتك. البديل غير مقبول.